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18图库彩图文章标题:关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理制度的通知

发布单位:医疗保险处


生成日期:2016-10-14


盐人社保〔201635

 

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关于完善基本医疗保险定点医药机构

协议管理制度的通知

 

各县(市、区)人力资源和社会保障局,盐城经济技术开发区人力资源和社会保障局,城南新区社会事务管理局:

为适应取消医疗机构和零售药店医保服务两定资格行政审查,进一步加强和规范城镇基本医疗保险医药机构协议管理,根据省人力资源和社会保障厅《转发人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理指导意见的通知》(苏人社发〔2016103号)精神,结合我市实际,现就完善定点医药机构协议管理的有关事项通知如下:

一、总体要求和原则

按照“简政放权、强化监管、优化服务”的要求,坚持“合理布局、供需平衡、公开透明、评估竞争、自愿协商、动态管理”的原则,市人力资源和社会保障局制定全市定点医药机构医疗保险服务承担能力的评估规则、标准和流程,并向社会公开。市、各县(市、区)医疗保险经办机构依据评估规则、标准和流程,定期组织对自愿申请纳入医保协议管理的医药机构开展医保服务能力评估,结合实际,择优产生医疗保险定点医药机构,并与其进行协商谈判,签订服务协议,约定双方权利和义务。

二、评估条件和标准

具备以下条件及标准的医药机构,可向当地医疗保险经办机构提出医保定点协议管理申请:

(一)医疗机构

1.持有效的营业执照或民办非企业单位登记证、医疗机构执业许可证;

2.正式运营满1年(核定床位达到100张的医疗机构运营时间不限);申报前一年内未受到卫生计生、食药监(市场监督)、物价等行政部门处理、处罚;

3.业务用房使用面积不低于100平方米;非自有房屋使用权期限或租赁合同的剩余有效期不少于3年;

4.医疗、护理专业技术人员不少于3名;单位为所有从业人员参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费;

5.建立并实施药品(医疗器械、医用材料)进销存、病案、财务、统计、信息系统等管理制度。

(二)零售药店

1.持有效的营业执照、药品经营许可证和药品经营质量管理规范认证证书(GSP);

2.在所申报的营业地址经营1年以上,期间未受到食药监(市场监督)、物价等行政部门处理、处罚;

3.具有独立封闭的营业场所且同一平面连续使用面积不少于100平方米;非自有房屋使用权期限或租赁合同的剩余有效期不少于2年;

4.配有2名以上(含2名)药学技术人员,其中执业(中)药师至少1名;经营中草药的药店须配有中药士及以上药学技术人员;上述人员不得在其他单位兼职;能保证营业时间内至少有1名药学技术人员在岗;单位为所有从业人员参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费;直接接触药品的人员须建立健康档案;

5.建立并实施药品(医疗器械、医用材料)进销存、外配药处方、购药记录、财务、统计、信息系统等管理制度。

三、工作流程和规则

医疗保险经办机构应成立医保定点医药机构协议管理评估领导小组,并内设评估组负责具体工作。各地医疗保险经办机构根据定点医药机构布局状况、参保人群需求、业务经办能力等实际情况,确定每批次新增定点医药机构数量。原则上每年一次,通过当地人力资源和社会保障局门户网站,公布当期医药机构定点申请的相关信息,具体包括受理时间、受理地点、所需申报材料目录、工作流程、评估项目、量化评分标准及本次拟新增定点医药机构数量等。

评估工作按照公开、公平、公正、竞争的原则,经过自愿申请、集中受理、材料审核、现场复核、综合评估、积分比选、社会公示、协商签约等程序进行。

(一)自愿申请,集中受理

1.医药机构符合申报基本条件及标准、自愿承担基本医疗保险服务的,向所在地医疗保险经办机构提出书面申请。

2.医药机构在公布的受理时间内向医保经办机构递交规定的申请材料后,医保经办机构工作人员应及时对医药机构申报的材料进行登记。对材料齐全的,应在收到申请材料之日起5个工作日内下达受理通知书;对不符合申请条件的,应在收到申请材料之日起5个工作日内告知不予受理的理由;申请材料不齐全的,应当场一次性告知申请人需要补正的材料,申请人在7个工作日内不作补充的,视同撤回申请。

3.医药机构因违反医疗保险服务协议有关约定而被解除医保服务协议关系且未满2年的,不得提出医保定点协议管理申请。

(二)材料审核,现场复核

评估组对照定点评估条件与标准,对医药机构提交的申请材料进行初审,提出初审意见。对初审合格的单位,评估组抽调相关人员组织现场复核。

(三)综合评估,积分比选

评估组结合材料初审及现场复核情况,按照综合评估项目及量化评分标准逐项打分,并汇总签字;在听取行业协会、参保单位、参保人员等代表意见的基础上,根据公布的拟定点医药机构指标数,从高分到低分对医药机构进行积分排序,报医保定点机构评估领导小组集体审议,确定拟新增定点医药机构名单。

(四)社会公示,协商签约

自受理申报截止时间到拟新增定点医药机构名单公示时间,期限60天。拟新增定点医药机构名单通过当地人力资源和社会保障局门户网站公示7天。对公示期内有群众反映且经评估组核实不符合定点评估条件和标准或影响积分比选结果的医药机构,从拟新增名单中剔除;对公示期满无异议的医药机构,医疗保险经办机构须在公示期满后5个工作日内向其发送具有定点协议管理资格确认函,双方应在确认函发送后30日内开展协商并完成服务协议签订。未得到医保经办机构确认或谈判期限满未能签订协议的医药机构,需在下一期重新提出申请、重新评估。

四、管理服务内容

(一)各地医疗保险经办机构负责辖区内定点医药机构管理工作。

(二)协议文本的基础格式全市统一,由盐城市医疗保险基金中心负责拟定。协议主要包括服务范围、服务内容、服务质量、服务地址变更的情形、费用结算、医疗服务监管、违约处理等内容。根据深化医药卫生体制改革要求、医保政策和管理需求,可增加基金预算管理、付费方式改革、医药价格改革、异地就医结算等内容,明确双方的权利和义务。各地医保经办机构可结合实际补充相关服务协议内容。

(三)医疗保险经办机构与定点医疗机构的服务协议有效期为1年、与定点零售药店的服务协议有效期为2年,有条件的地区可以探索长期协议与年度协议相结合的运行模式。每期协议期满前一个月,双方协商续签事宜。

(四)各地医保经办机构将签订的定点医药机构服务协议报同级人力资源和社会保障局备案。

(五)定点医药机构在经营场所显著位置悬挂“基本医疗保险定点机构”标牌,方便群众辨识。

(六)本通知实施前已取得医保服务定点资格的医药机构承续医保定点服务协议关系,待原服务协议期满前一个月,可与医保经办机构协商续签事宜。

(七)定点医药机构变更机构名称、法人代表、地址、服务对象、服务范围的,必须自有权部门批准之日起30个工作日内,持书面变更申请和已变更登记的证照原件及复印件等材料,到当地医疗保险经办机构办理变更审核手续。逾期办理或未办理的,按照医保服务协议中约定的情形予以处理。

各地医保经办机构受理变更申请后,须在15个工作日内对照本通知评估条件和标准的有关要求提出审核结论。符合评估条件和标准的,其医保服务协议管理关系存续、医保协议继续有效(其中,变更法定代表人的须重新签订服务协议);不符合评估条件和标准的,按照医保服务协议中的约定予以处理。

各地医保经办机构将变更审核的结果报同级人力资源和社会保障局备案。

五、服务监管机制

(一)各地人力资源和社会保障局要采取定期或不定期方式对医保经办机构和定点医药机构医保政策执行、协议签订和协议履行等情况进行检查。健全监督体系、创新监督方式、畅通举报投诉渠道,全方位接受社会监督,及时发现和处理医保经办机构、定点医药机构违规违纪问题。

(二)医保经办机构要将监管对象延伸到医药工作人员,在服务协议中约定医药工作人员的责任和义务,并对其建立诚信档案。对违反协议规定的医药工作人员,情节较轻的,经办机构可建议其所属医药机构进行提醒谈话;情节较重或多次违约的,经办机构可直接约谈,责令改正;情节严重、主观故意性强且造成医疗保险基金损失的,医保经办机构可按照协议规定,暂停其所属医药机构医疗保险实时结算,并对其提供的医疗服务拒付费用、加处扣除违约金等。

(三)完善医疗保险监控信息系统,规范医药服务信息监控标准。在做好社会保障卡发放和基本医疗保险即时结算服务的基础上,建立完善我市医疗费用智能审核系统和远程视频监控系统,及时向定点医药机构提供监控提示信息,实现事前提示、事中监控预警和事后责任追溯。医保经办机构要进一步拓展监管应用规则,规范智能审核数据指标,提高智能审核的广度、准度和精度。

(四)加强部门协调,建立信息互通机制。各地医保经办机构要主动加强与卫生计生、食药监(市场监督)等部门的沟通协作,建立信息共享机制,对医药机构发生医疗事故、出现劣药假药、欺诈骗保等重大事件及时相互通报,实行全市定点医药机构违规处理结果互认联动机制。

本通知自201671日起执行。我市原有关规定与本通知不一致的,按本通知执行。

 

 

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